هزینه های زیاد پزشکی و درمانی در سال های اخیر استفاده از بیمه تکمیلی درمان را برای افراد ضروری ساخته است. اغلب بیمه های درمان تکمیلی خدماتشان را به صورت گروهی و در صورت برخورداری از بیمه های بیمه گر پایه نظیر بیمه تامین اجتماعی، خدمات درمانی و بیمه درمانی نیروهای مسلح ارائه می دهند. اما در سال های اخیر شرکت های بیمه معدودی نظیر بیمه سامان بیمه تکمیلی انفرادی را در اختیار بیمه گذاران قرار داده است. در این مقاله با پوشش پاراکلینیکی بیمه تکمیلی بیمه انفرادی سامان آشنا می شویم. یکی از مزایای مهم خدمات بیمه تکمیلی انفرادی این است که افراد حتی اگر تا به حال از بیمه های پایه نظیر بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی استفاده نکرده باشند، می توانند با پرداخت 18 درصد مبلغ اضافه تر از حق بیمه تعیین شده، بیمه درمان تکمیلی را خریداری کنند. بیمه تکمیلی انفرادی از تمام مزایای بیمه تکمیلی گروهی برخوردار است، بدون اینکه به شرکت یا سازمانی وابسته باشد.

پوشش پاراکلینیکی بیمه تکمیلی انفرادی سامان

بیمه تکمیلی انفرادی سامان که در شش طرح با نام های طرح نسیم، طرح مهر، طرح سروش، طرح شمیم، طرح وصال و طرح عقیق ارائه شده، پوشش های متنوعی همچون هزینه های بیمارستانی، بستری، عمل های جراحی تخصصی، جراحی های سرپایی، خدمات آزمایشگاهی، زایمان، نازایی، دندانپزشکی، ویزیت، دارو و... را در اختیار افراد قرار می دهد. پوشش های پاراکلینیکی مجموعه ای از خدمات پزشکی و درمانی هستند که برای تشخیص و درمان بیماری های مختلف از سوی بیمه تکمیلی انفرادی و گروهی ارائه می شوند. این پوشش ها به دو گروه تقسیم شده اند.

• پاراکلینیکی گروه اول شامل ام آر آی، سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و سیتی اسکن، انواع آندوسکوپی، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری
• پاراکلینیکی گروه دوم شامل تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی اسپیرومتری (PFT)، نوار عضله (EMG)، نوار عصب (NCV)، نوار مغز (EEG)، نوار مثانه، بینایی سنجی، شنوایی سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم

همان طور که گفته شد پوشش های پاراکلینیکی در همه بیمه نامه های گروهی نیز ارائه می شود اما میزان سقف آن با توجه به میزان حق بیمه پرداختی متفاوت است. پوشش های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی انفرادی سامان در هر یک از طرح های شش گانه شرایط متفاوتی دارند. افراد می توانند با توجه به میزان بودجه و اولویت های خود یکی از طرح های بیمه تکمیلی انفرادی سامان را انتخاب کنند. مبلغ حق بیمه در طرح های شش گانه بر اساس سن فرد بیمه گذار و به صورت سالیانه تعیین می شود. ارزان ترین آنها طرح نسیم و گران ترین، طرح عقیق طرح بیمه سامان است. پوشش های پاراکلینیکی گروه اول در طرح مهر تا 300 هزار تومان، در طرح سروش تا 500 هزار تومان، در طرح شمیم تا 800 هزار تومان، در طرح وصال تا یک میلیون و پانصد هزار تومان و در طرح عقیق تا 2 میلیون تومان قابل جبران است. پوشش های پاراکلینیکی گروه دوم در طرح مهر تا 150 هزار تومان، در طرح سروش تا 250 هزار تومان، در طرح شمیم تا 400 هزار تومان، در طرح وصال تا 750 هزار تومان و در طرح عقیق تا یک میلیون تومان به بیمه گذار پرداخت می شود. طرح نسیم که ارزان ترین طرح بیمه تکمیلی انفرادی سامان است، پوشش های پاراکلینیکی را تحت پوشش قرار نمی دهد.

بازه سنی بیمه گذار در بیمه تکمیلی سامان

یکی از مولفه های مهم برای استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی، بازه سنی بیمه گذار است. در بیمه سامان این بازه سنی از بدو تولد تا هفتاد سالگی تعریف شده است. افرادی که بیش از هفتاد سال سن داشته باشند، امکان استفاده از بیمه تکمیلی انفرادی سامان را ندارند. بازه سنی در بیمه سامان به چهار دوره 0 تا 15 سالگی، 16 تا 50 سالگی، 51 تا 60 سالگی و 61 تا 70 سالگی تقسیم شده است و حق بیمه اصلی سالیانه در طرح های مختلف با توجه به سن افراد متفاوت است. باید توجه داشت که بیمه درمان تکمیلی شامل فرانشیز است. فرانشیز بخشی از هزینه خسارت است که بیمه گذار باید آن را به عنوان سهم خود از هزینه های درمانی پرداخت کند. میزان فرانشیز در بیمه سامان 10 درصد تعیین شده است. بنابراین مطابق شرایط بیمه نامه بیمه گذار، 10 درصد از مبلغ خسارت را پرداخت می کند و مابقی را شرکت بیمه تا سقف تعهدات بر عهده می گیرد. به خاطر داشته باشید اگر میزان فرانشیز یک بیمه درمان تکمیلی کمتر باشد در زمان بروز خسارت، پرداخت بیشتر هزینه بر عهده بیمه گر خواهد بود.

در سال های اخیر جراحی با لیزر برای اصلاح عیوب انکساری چشم شامل نزدیک بینی، دوربینی و آستیگمات بسیار مورد استقبال افراد قرار گرفته است. عمل های لیزیک، لازک و PRK که برای شکل دادن به قرنیه انجام می شود، هزینه نسبتا زیادی دارد و تامین این هزینه برای خیلی از افراد مشکل است. از آنجا که این عمل ها از نظر بیشتر شرکت های بیمه نوعی عمل زیبایی محسوب می شوند، بیمه تکمیلی به طور معمول پوششی برای خسارت آن پرداخت نمی کند. اما با استفاده از بیمه تکمیلی درمان بیمه سامان می توان هزینه‎ های درمانی چشم را جبران کرد. در این مطلب هزینه عمل جراحی چشم در بیمه تکمیلی سامان، لنز و عینک را بررسی می کنیم. پیش از آن مختصری درباره خدمات بیمه تکمیلی گروهی برای جبران هزینه های درمانی مربوط به چشم ارائه می کنیم.

هزینه های درمانی مربوط به چشم در بیمه تکمیلی گروهی

بیمه تامین اجتماعی بخشی از هزینه عینک طبی را پرداخت می کند. البته هزینه تعویض شیشه عینک هر دو سال یک بار و هزینه قاب عینک را هر ده سال یک بار تا سقف مشخصی پرداخت می کند. عمل های اصلاح عیوب انکساری مانند لیزیک و لازک و عکس برداری از قرنیه قبل از عمل نیز در بیمه تامین اجتماعی تحت پوشش قرار ندارد. بیمه تامین اجتماعی تنها هزینه جراحی های مربوط به درمان بیماری های چشم نظیر آب سیاه یا بیماری های چشمی ناشی از دیابت را پرداخت می کند. بیمه سلامت هم که یکی از بیمه نامه های پایه است در پرداخت هزینه های درمانی مربوط به چشم، شرایطی مشابه بیمه تامین اجتماعی دارد. شرکت های بیمه که بیمه تکمیلی گروهی ارائه می کنند بر اساس قرارداد بین شرکت بیمه و سازمان یا شرکت متقاضی پوشش ها و تعهداتی را تعیین می کنند. بیمه های گروهی که تقریبا در همه شرکت های بیمه یکسان است برای شماره چشم بالای 3 دیوپتر هزینه های عمل لیزیک و لازک را پرداخت می کند. همچنین جراحی های مربوط به درمان چشم و آزمایش های پیش از عمل جراحی نیز تا سقف مشخصی تحت پوشش بیمه تکمیلی گروهی قرار می گیرد.

هزینه های درمانی مربوط به چشم در بیمه تکمیلی سامان

بیمه تکمیلی انفرادی از سوی چند شرکت بیمه ارائه می شود. در این بخش از مقاله به بررسی هزینه عمل جراحی چشم در بیمه تکمیلی سامان می پردازیم. لازم است بدانید بیمه تکمیلی انفرادی سامان هزینه های عینک و لنز طبی را پرداخت نمی کند. رفع عیوب انکساری چشم که به وسیله عمل لیزیک و لازک انجام می شود تحت پوشش بیمه تکمیلی انفرادی سامان قرار دارد. پیش از انجام عمل چشم با تجویز پزشک آزمایش هایی جهت بینایی سنجی و عکس برداری از قرنیه ضروری است تا شرایط چشم برای امکان عمل مورد بررسی قرار بگیرد. بیمه تکمیلی انفرادی سامان هزینه های پاراکلینیکی نوع اول شامل: تست های بینایی سنجی، پنتاکم، فوندوسکوپی، کانفواسکن، انتروپیون، پاکیمتری و... و هزینه های پاراکلینیکی نوع دوم شامل عکس برداری از قرنیه یا OTC، آنژیوگرافی چشم و... را قبل از عمل جراحی جبران می کند. بیمه تکمیلی انفرادی سامان در طرح های مختلف مهر، سروش، شمیم، وصال و عقیق سقف تعهدات متفاوتی برای جبران هزینه های پاراکلینیکی نوع اول، پاراکلینیکی نوع دوم و عمل لیزیک و لازک ارائه می کند. نکته مهم این است که تنها بیمه گذارانی می توانند از پوشش عمل جراحی چشم استفاده کنند که شماره چشم آنها بیش از 3 دیوپتر باشد. همچنین دوره انتظار عمل چشم 3 ماه در نظر گرفته شده است. اگر بیمه گذار قبل از خرید بیمه نامه مشکل بینایی یا بیماری چشمی خاصی داشته باشد امکان استفاده از پوشش های بیمه ای را ندارد. کاشت لنز ثابت که نوعی عمل زیبایی محسوب می‎ شود در پوشش بیمه قرار ندارد. اگر بیمه گذار در طول مدت برخورداری از بیمه نامه انفرادی سامان به بیماری های چشمی نظیر آب سیاه یا آب مروارید مبتلا شود تحت پوشش تعهدات بیمه قرار گرفته و می تواند برای جبران هزینه های بیمارستانی از بیمه خود استفاده کند.